UPS 항공 1354편 추락 사고
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1. 개요
UPS 항공 1354편 추락 사고는 2013년 8월 14일, 켄터키주 루이빌에서 버밍햄-셔틀스워스 국제공항으로 향하던 UPS 항공 화물기가 착륙 중 활주로에서 약 1km 떨어진 지점에서 추락하여 조종사 2명이 사망한 사고이다. 미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 조종사들의 불안정한 접근, 고도 미확인, 조종사 피로, 비행 관리 컴퓨터의 부적절한 사용, 기상 정보 부족 등을 사고 원인으로 지목했다. 사고 이후, 화물 항공 안전 규제 강화와 조종사 근무 환경 개선의 필요성이 제기되었고, 이 사건은 TV 시리즈 메이데이에서 다루어졌다.
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UPS 항공 1354편 추락 사고 - [전쟁]에 관한 문서 | |
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사고 개요 | |
사고 종류 | 제어된 비행 중 지형 충돌 (CFIT) |
원인 | 조종사 과실 및 피로 |
발생 날짜 | 2013년 8월 14일 |
발생 위치 | 미국 앨라배마주 버밍햄 버밍햄-셔틀스워스 국제공항 북쪽 |
좌표 | 33 |
항공편 정보 | |
항공사 | UPS 항공 |
IATA 코드 | 5X1354 |
ICAO 코드 | UPS1354 |
콜사인 | UPS 1354 |
기체 등록번호 | N155UP |
출발지 | 켄터키주 루이빌 국제공항 |
목적지 | 앨라배마주 버밍햄-셔틀스워스 국제공항 |
기체 정보 | |
기종 | 에어버스 A300F4-622R |
피해 상황 | |
탑승자 | 2명 |
승객 | 0명 |
승무원 | 2명 |
사망자 | 2명 |
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2. 사고기의 경력
사고기는 에어버스 A300F4-622R(N155UP) 기종으로, 제조번호는 841이다.[6] 2003년에 제조되어 2004년 2월에 UPS 항공에 인도되었다.[31] 2기의 프랫앤휘트니 PW4158 엔진을 장착했다.[7][28][32] 사고 당시까지 비행 시간은 약 11,000시간, 비행 사이클은 6,800회였다.[7][8]
2. 1. 사고기
사고기는 에어버스 A300F4-622R(N155UP) 기종으로, 제조번호는 841이다.[6] 2003년에 제조되어 2004년 2월에 UPS 항공에 인도되었다.[31] 2기의 프랫앤휘트니 PW4158 엔진을 장착했다.[7][28][32] 사고 당시까지 비행 시간은 약 11,000시간, 비행 사이클은 6,800회였다.[7][8]
2. 2. 조종사
기장은 58세의 세리아 비얼 주니어(기장)였다.[9][10] UPS에 채용되기 전, 비얼은 트랜스월드항공(Trans World Airlines)에서 항공기관사로 근무하다가 부기장으로 승진하여 보잉 727을 운항했다. 그는 1990년 10월 UPS에 727 항공기관사로 채용되어 1994년 8월 727 부기장이 되었다.[7] 2000년과 2002년 두 차례에 걸쳐 757 기장으로 승격하기 위한 훈련을 시작했지만 중단했다.[7][11] 그는 2004년 A300 부기장으로 전환되었고, 2009년에는 기장이 되었다. 사고 당시 그는 UPS에서 총 6,406시간의 비행 경력을 쌓았으며, 그중 3,265시간은 A300 운항 경력이었다.[7]부기장은 37세의 샨다 패닝이었다.[12] 패닝은 2006년 UPS에 727 항공기관사로 채용되었다. 그녀는 2007년 보잉 757 부기장이 되었고, 2009년에는 보잉 747-400으로 전환했다. 2012년 6월부터 A300을 운항하기 시작했다. 사고 당시 그녀는 총 4,721시간의 비행 경력을 쌓았으며, 그중 A300 운항 경력은 403시간이었다.[7]
3. 사고의 개요
1354편은 화물편으로 켄터키주 루이빌 국제공항에서 출발하여 버밍햄-셔틀스워스 국제공항으로 향했다. 현지 시간 2013년 8월 14일 오전 4시 47분쯤 버밍햄-셔틀스워스 국제공항의 18번 활주로에 진입 중 활주로 1킬로미터 앞에서 나무에 걸려 경사면에 추락했다.[7][2][14] 기체는 오르막 경사면에 3번 충돌하여 충격으로 절단되었고, 후부는 화염에 휩싸였으며, 정면은 대파되었다. 탑승하고 있던 조종사 2명은 모두 사망했다.[7][2][14]
사고 당시 항공기는 예정된 항공편으로 접근 중이었다. 공항에는 짙은 밤 계기 비행 규칙이 적용되었지만, 접근 항로 북쪽에는 변동하는 계기 기상 조건과 변동하는 상한고도가 존재했다.[13] 사고 당시 발효 중이던 (NOTAM)에 따르면, 공항에서 가장 긴 활주로이자 정밀 접근 방식이 가능한 06/24 활주로가 04:00부터 05:00까지 CDT에 폐쇄될 예정이었다. 항공편의 예상 도착 시간이 04:51이었기 때문에, 기장은 더 짧은 18번 활주로와 비정밀 접근 방식만 이용할 수 있었다.[7]
BHM의 예보된 기상 상황은 도착 시 낮은 상한고도로 인해 예비 공항이 필요함을 나타냈지만, 관제사는 저고도, 공항으로의 단일 접근 방식, 또는 05:00경 06/24 활주로의 재개방에 대해 기장과 논의하지 않았다. 게다가, 비행 중에 공항의 변동하는 상한고도에 대한 정보는 기장에게 제공되지 않았다.[7]
항공기는 현지 시간(CDT, UTC 09:47)으로 04:47경 추락했다. 항공기는 나무에 부딪히고 언덕 위 지면에 세 번 충돌했다. 동체가 분리되었고, 기수는 초기 충돌 지점에서 약 183미터 떨어진 곳에 멈췄고, 나머지 부분은 활주로 방향으로 약 73미터 더 내려와 활주로 가장자리에서 약 1킬로미터 떨어진 곳에 멈춰 불이 붙었다.[7][2][14]
EDT 5시 3분(CDT 4시 3분), 1354편은 루이빌 국제공항에서 이륙했다. 기장이 조종을 담당했고, 부기장은 계기 감시와 관제탑과의 교신을 담당했다. 4시 21분, 조종사들은 활주로 06/24가 폐쇄되었다는 사실을 논의했고, 기장은 로컬라이저를 사용하여 활주로 18에 착륙하겠다고 말했다. 4시 41분, 관제탑은 고도 914m까지 하강을 허가했다. 또한 관제탑은 활주로 06이 여전히 폐쇄되어 있으므로 로컬라이저를 사용하여 활주로 18로 접근할 것을 허가했다. 비행관리장치(FMC)는 공항(KBHM)으로 직접 향하도록 설정되어 있었고, 부기장이 적절한 입력을 하지 않았기 때문에 항공기는 자동으로 하강 경로에 진입하지 않았다. 1354편은 762m에서 수평 비행으로 전환하여 웨이포인트 BASKN에 접근했다. 기장은 하강률을 수동으로 설정하고, 분당 213m의 하강을 시작했다. 공항에 접근함에 따라 기장은 하강률을 높였고, 최종적으로 하강률은 분당 457m에 달했다. 공항까지 약 4km 지점에서 1354편은 하강 경로를 벗어났지만, 조종사들은 눈치채지 못했다. 약 3km 지점에서 최저 하강 고도 366m를 밑돌았지만, 고도를 읽는 등의 조치는 취해지지 않았다. 고도 305m 부근에서 지상근접경고장치(EGPWS)가 작동했다. 기장은 점차 하강률을 줄였고, 4시 47분 31초에 자동 조종을 해제했다. 1초 후, 항공기가 나무에 접촉하는 소리가 조종석 음성 기록장치(CVR)에 기록되었다. 4시 47분, 1354편은 여러 나무에 접촉하며 추락했다.
3. 1. 사고 당시 상황
UPS 항공 1354편은 켄터키주 루이빌 국제공항에서 출발하여 버밍햄-셔틀 스워스 국제 공항으로 향하던 화물편이었다. 현지 시간 오전 4시 47분경, 공항의 18번 활주로에 진입하던 중 활주로 1킬로미터 앞에서 나무에 걸려 경사면에 추락했다.[7][2][14] 기체는 오르막 경사면에 3번 충돌하여 절단되었고, 기수 부분은 초기 충돌 지점에서 약 183m 떨어진 곳에 멈췄으며, 나머지 부분은 활주로 방향으로 약 73m 더 내려와 불이 붙었다.[7] 이 사고로 조종사 2명이 모두 사망했다.사고 당시 버밍햄-셔틀즈워스 국제공항에서는 활주로 조명 정비 작업으로 인해 활주로 06/24가 폐쇄된 상태였다.[13] 1354편은 활주로 18로 착륙을 시도해야 했으며, 비정밀 접근 방식을 사용해야 했다.[7] UPS 항공의 관제사가 사용하는 접근 차트에는 활주로 18에 대한 ILS 접근이 야간에는 사용 불가능하다고 잘못 기재되어 있었기 때문에, RNAV GPS를 이용한 접근 계획이 설정되었다.
사고 당시 짙은 밤 계기 비행 규칙이 적용되었고, 접근 항로 북쪽에는 변동하는 계기 기상 조건과 상한고도가 존재했다.[13] 공항 주변의 구름 하단 고도가 RNAV GPS 접근의 최저 강하 고도를 밑돌 것으로 예상되었지만, 이 정보는 조종사에게 전달되지 않았다.
3. 2. 사고 발생
1354편은 화물편으로 켄터키주 루이빌 국제공항에서 출발하여 버밍햄-셔틀 스워스 국제 공항으로 향했다. 현지 시간 오전 4시 47분쯤 버밍햄-셔틀 스워스 국제 공항의 18번 활주로에 진입 중 활주로 1킬로미터 앞에서 나무에 걸려 경사면에 추락했다.[7][2][14] 기체는 오르막 경사면에 3번 충돌하여 충격으로 절단되었고, 후부는 화염에 휩싸였으며, 정면은 대파되었다. 탑승하고 있던 조종사 2명은 모두 사망했다.[7][2][14]사고 당시 항공기는 예정된 항공편으로 접근 중이었다. 공항에는 짙은 밤 계기 비행 규칙이 적용되었지만, 접근 항로 북쪽에는 변동하는 계기 기상 조건과 변동하는 상한고도가 존재했다.[13] 사고 당시 발효 중이던 (NOTAM)에 따르면, 공항에서 가장 긴 활주로이자 정밀 접근 방식이 가능한 06/24 활주로가 04:00부터 05:00까지 CDT에 폐쇄될 예정이었다. 항공편의 예상 도착 시간이 04:51이었기 때문에, 기장은 더 짧은 18번 활주로와 비정밀 접근 방식만 이용할 수 있었다.[7]
BHM의 예보된 기상 상황은 도착 시 낮은 상한고도로 인해 예비 공항이 필요함을 나타냈지만, 관제사는 저고도, 공항으로의 단일 접근 방식, 또는 05:00경 06/24 활주로의 재개방에 대해 기장과 논의하지 않았다. 게다가, 비행 중에 공항의 변동하는 상한고도에 대한 정보는 기장에게 제공되지 않았다.[7]
항공기는 현지 시간(CDT, UTC 09:47)으로 04:47경 추락했다. 항공기는 나무에 부딪히고 언덕 위 지면에 세 번 충돌했다. 동체가 분리되었고, 기수는 초기 충돌 지점에서 약 200야드(183미터) 떨어진 곳에 멈췄고, 나머지 부분은 활주로 방향으로 약 80야드(73미터) 더 내려와 활주로 가장자리에서 약 1킬로미터 떨어진 곳에 멈춰 불이 붙었다.[7][2][14]
동부 표준시(EDT) 5시 3분(중부 표준시(CDT) 4시 3분), 1354편은 루이빌 국제공항에서 이륙했다. 기장이 조종을 담당했고, 부기장은 계기 감시와 관제탑과의 교신을 담당했다. 4시 21분, 조종사들은 활주로 06/24가 폐쇄되었다는 사실을 논의했고, 기장은 로컬라이저를 사용하여 활주로 18에 착륙하겠다고 말했다. 4시 41분, 관제탑은 고도 914m(3,000ft)까지의 하강을 허가했다. 또한 관제탑은 활주로 06이 여전히 폐쇄되어 있으므로 로컬라이저를 사용하여 활주로 18로 접근할 것을 허가했다. 비행관리장치(FMC)는 공항(KBHM)으로 직접 향하도록 설정되어 있었고, 부기장이 적절한 입력을 하지 않았기 때문에 항공기는 자동으로 하강 경로에 진입하지 않았다. 1354편은 762m(2,500ft)에서 수평 비행으로 전환하여 웨이포인트 BASKN에 접근했다. 기장은 하강률을 수동으로 설정하고, 분당 213m(700ft)의 하강을 시작했다. 공항에 접근함에 따라 기장은 하강률을 높였고, 최종적으로 하강률은 분당 457m(1,500ft)에 달했다. 공항까지 약 4km(2.5마일) 지점에서 1354편은 하강 경로를 벗어났지만, 조종사들은 눈치채지 못했다. 약 3km(2마일) 지점에서 최저 하강 고도 366m(1,200ft)를 밑돌았지만, 고도를 읽는 등의 조치는 취해지지 않았다. 고도 305m(1,000ft) 부근에서 지상근접경고장치(EGPWS)가 작동했다. 기장은 점차 하강률을 줄였고, 4시 47분 31초에 자동 조종을 해제했다. 1초 후, 항공기가 나무에 접촉하는 소리가 조종석 음성 기록장치(CVR)에 기록되었다. 4시 47분, 1354편은 여러 나무에 접촉하며 추락했다.
4. 사고 원인
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 조사를 실시하여 다음과 같은 복합적인 원인을 밝혔다.
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 2014년 9월 9일 최종 보고서를 발표하고, 조종사들이 버밍햄-셔틀즈워스 국제공항 18번 활주로에 대한 불안정한 접근을 시도했고, 그 과정에서 고도를 적절하게 모니터링하지 못했다고 밝혔다.[28][42] 활주로가 아직 시야에 들어오지 않은 상태에서 항공기가 최저 강하 고도 아래로 하강하여 활주로에서 약 1,000m 떨어진 지점에서 지형과 충돌했다.[28][42]
NTSB는 또한 사고의 기여 요인으로 다음을 발견했다.[7][1][22][23]
- 비행 승무원이 프로파일 접근을 위해 비행 관리 컴퓨터를 제대로 구성하고 검증하지 못한 것[28][42]
- 수직 프로파일이 캡처되지 않은 것이 명백해진 후 선장이 부기장에게 자신의 의도를 전달하지 못한 것[28][42]
- 승무원이 지상 300m 상공에서 구름을 벗어날 것이라는 기대 (불완전한 기상 정보로 인해)[28][42]
- 부기장이 필요한 최소치 호출을 하지 않은 것[28][42]
- 피로, 주의 산만, 혼란 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 요인으로 인한 선장의 성과 부족, 훈련 중에 나타난 성과 부족과 일치[28][42]
- 비효율적인 비근무 시간 관리로 인한 부기장의 급성 수면 부족으로 인한 피로[28][42]
CVR 녹음 종료 16초 전에는 GPWS 하강 속도 증가 경보(Sink rate)가 2회 울렸으며, 3초 후에는 파일럿 한명이 활주로를 확인했다고 발언했고, 녹음 종료 9초 전에 충격이 녹음되었다.[7][2][16] 2014년 2월 20일 NTSB가 개최한 공개 청문회에서는 CVR 발췌문이 제시되었는데, 선장과 부기장 모두 비행 전 충분한 수면을 취하지 못했다는 것을 논의한 내용이 포함되어 있었다.[20]
4. 1. 조종사 과실
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 2014년 9월 9일 최종 보고서를 발표하고, 조종사들이 버밍햄-셔틀즈워스 국제공항 18번 활주로에 대한 불안정한 접근을 시도했고, 그 과정에서 고도를 적절하게 모니터링하지 못했다고 밝혔다.[28][42] 활주로가 아직 시야에 들어오지 않은 상태에서 항공기가 최저 강하 고도 아래로 하강하여 활주로에서 약 1,000m 떨어진 지점에서 지형과 충돌했다.[28][42]NTSB는 또한 사고의 기여 요인으로 다음을 발견했다.[7][1][22][23]
- 비행 승무원이 프로파일 접근을 위해 비행 관리 컴퓨터를 제대로 구성하고 검증하지 못한 것[28][42]
- 수직 프로파일이 캡처되지 않은 것이 명백해진 후 선장이 부기장에게 자신의 의도를 전달하지 못한 것[28][42]
- 승무원이 지상 300m 상공에서 구름을 벗어날 것이라는 기대 (불완전한 기상 정보로 인해)[28][42]
- 부기장이 필요한 최소치 호출을 하지 않은 것[28][42]
- 피로, 주의 산만, 혼란 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 요인으로 인한 선장의 성과 부족, 훈련 중에 나타난 성과 부족과 일치[28][42]
- 비효율적인 비근무 시간 관리로 인한 부기장의 급성 수면 부족으로 인한 피로[28][42]
CVR 녹음 종료 16초 전에는 GPWS 하강 속도 증가 경보(Sink rate)가 2회 울렸으며, 3초 후에는 파일럿 한명이 활주로를 확인했다고 발언했고, 녹음 종료 9초 전에 충격이 녹음되었다.[7][2][16] 2014년 2월 20일 NTSB가 개최한 공개 청문회에서는 CVR 발췌문이 제시되었는데, 선장과 부기장 모두 비행 전 충분한 수면을 취하지 못했다는 것을 논의한 내용이 포함되어 있었다.[20]
4. 2. 조종사 피로
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)의 조사 결과, 기장과 부조종사 모두 비행 전 충분한 수면을 취하지 못해 피로한 상태였다.[41] 특히 부조종사는 수면 부족과 일주기 리듬 붕괴로 인해 피로가 심각했다. NTSB는 조종사들의 지난 60일간의 근무 기록을 바탕으로 기장과 부기장의 피로에 대해 조사했다. NTSB는 기장은 만성 피로를 회복할 만큼 충분한 휴식을 취했지만, 일주기 리듬의 붕괴로 인한 피로가 발생했을 가능성이 있다고 결론지었다. 또한, 부기장에 대해서도 충분한 수면을 취하지 못했고, 수면 부족과 일주기 리듬의 붕괴로 인해 피로했을 가능성이 높다고 결론지었다.사고 전, 기장은 동료에게 "스케줄에 짓눌린다"고 말했다.[41] 2014년 2월 20일, NTSB는 공청회를 열어 CVR(항공기 음성 기록 장치)의 녹취록을 공개했는데, 조종사들이 자신의 수면 부족에 대해 이야기하고 있었던 사실이 드러났다.[41]
4. 3. 훈련 부족
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 다음날 CVR과 FDR을 회수하여 분석을 실시했다. CVR 녹음 종료 16초 전에 GPWS 하강 속도 증가 경보(Sink rate)가 2회 울렸으며, 1354편이 강하를 너무 빨리 한 것으로 추정된다. 그 3초 후에는 파일럿 한 명이 활주로를 확인했다고 발언했고, 녹음 종료 9초 전에 충격이 녹음되었다. 사고 당시 기장이 조종하고 자동 조종 장치는 작동하고 있었다.사고 국가와 사고기 제조사인 프랑스 항공사고조사위원회와 에어버스가 협력하여 조사를 돕고 있다.

4. 4. 기타 요인
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 다음날 CVR과 FDR을 기체로부터 회수하여 분석하였다. 8월 16일 NTSB 회견에 따르면, CVR 녹음 종료 16초 전에 GPWS 하강 속도 증가 경보(Sink rate)가 2회 울렸으며, 1354편이 너무 빨리 강하한 것으로 추정된다. 그 3초 후에는 파일럿 한 명이 활주로를 확인했다고 발언했고, 녹음 종료 9초 전에 충격이 녹음되었다. 사고 당시 기장이 조종하고 있었고 자동 조종 장치는 작동하고 있었다.사고 국가인 미국과 사고기 제조사인 프랑스 항공사고조사위원회와 에어버스가 협력하여 조사하고 있다.
5. 사고 조사
미국 국가교통안전위원회(NTSB)는 조사를 시작하고 26명의 조사팀을 추락 현장에 파견하여 훼손되기 쉬운 증거를 수집했다. 조종석 음성 기록장치(CVR)와 항공기 데이터 기록장치(FDR)는 다음 날 회수되어 분석을 위해 보내졌다.[7][15]
2013년 8월 16일, NTSB는 세 번째 언론 브리핑에서 승무원이 18번 활주로 접근에 대한 브리핑을 받았고 녹음 종료 2분 전에 항공교통관제로부터 착륙 허가를 받았다고 보고했다. 녹음 종료 16초 전에 항공기의 지면 근접 경고 시스템(GPWS)이 "강하율" 경고를 두 번 발령했는데, 이는 항공기가 너무 급격히 하강하고 있음을 의미한다. 3초 후, 비일 선장은 활주로가 시야에 들어왔다고 보고했고, 패닝 부기장이 이를 확인했다. CVR에는 조종사들이 활주로를 보았다고 보고한 후 3초 만에 나무와 첫 충돌 소리가 녹음되었다. 그 후 GPWS의 최종 "지형 고도 너무 낮음" 경고가 기록되었고, 최종 충돌음이 이어졌다.[7][2][16]
제작 국가를 대표하여 프랑스 항공 사고 조사 기관인 민간항공 안전 조사 분석국(BEA)은 에어버스 기술 자문의 지원을 받아 조사에 참여했다.[17] 미 연방수사국(FBI) 증거 대응팀의 구성원들도 NTSB를 지원했다.[18] NTSB는 8월 말, 아직 기계적 이상이 발견되지 않았지만 완전한 조사에는 몇 달이 걸릴 것이라고 밝혔다.[19]
2014년 2월 20일, NTSB는 조사와 관련하여 공개 청문회를 열었다. CVR의 발췌문이 제시되었는데, 그 내용에는 선장과 부기장 모두가 비행 전 충분한 수면을 취하지 못했다는 것을 논의한 내용이 포함되어 있었다.[20]
2014년 9월 9일, NTSB는 사고의 주요 원인이 승무원이 버밍햄-셔틀즈워스 국제공항에 대한 불안정한 접근을 시도했고, 그 과정에서 고도를 적절하게 모니터링하지 못한 것이라고 발표했다. 활주로가 아직 시야에 들어오지 않은 상태에서 항공기가 최저 강하 고도 아래로 하강하여 활주로 문턱에서 약 1,000m 떨어진 지점에서 지형 충돌이 발생했다.[21]
NTSB는 또한 사고의 기여 요인으로 다음을 발견했다.
#비행 승무원이 프로파일 접근을 위해 비행 관리 컴퓨터를 제대로 구성하고 검증하지 못한 것
#수직 프로파일이 캡처되지 않은 것이 명백해진 후 선장이 부기장에게 자신의 의도를 전달하지 못한 것
#승무원이 지상 300m 상공에서 구름을 벗어날 것이라는 기대 [불완전한 기상 정보로 인해]
#부기장이 필요한 최소치 호출을 하지 않은 것
#피로, 주의 산만, 혼란 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 요인으로 인한 선장의 성과 부족, 훈련 중에 나타난 성과 부족과 일치
#비효율적인 비근무 시간 관리로 인한 부기장의 급성 수면 부족으로 인한 피로[7][1][22][23]
5. 1. 조사 결과
미국 연방 교통 안전 위원회(NTSB)는 사고 조사를 실시하여, 사고 다음날 CVR과 FDR을 회수, 분석하였다.[7][15] CVR 녹음 종료 16초 전에 GPWS 하강 속도 증가 경보(Sink rate)가 2회 울렸고, 1354편이 너무 빨리 강하한 것으로 추정된다.[7][2][16] 3초 후, 조종사들이 활주로를 확인했다고 발언했고, 녹음 종료 9초 전에 충격이 녹음되었다.[7][2][16] 사고 당시 기장이 조종하고 자동 조종 장치는 작동하고 있었다.사고 국가와 사고기 제조사인 프랑스 항공사고조사위원회와 에어버스가 협력하여 조사에 참여했다.[17] 미 연방수사국(FBI)도 NTSB를 지원했다.[18] NTSB는 8월 말, 기계적 이상은 발견되지 않았지만 완전한 조사에는 몇 달이 걸릴 것이라고 밝혔다.[19]
2014년 2월 20일, NTSB는 공개 청문회를 열고, CVR 발췌문을 통해 조종사들이 비행 전 충분한 수면을 취하지 못했음을 확인했다.[20]
2014년 9월 9일, NTSB는 최종 보고서를 발표하고, 조종사들이 버밍햄-셔틀즈워스 국제공항에 불안정한 접근을 시도하면서 고도를 적절하게 모니터링하지 못해 사고가 발생했다고 결론 내렸다.[21] 활주로가 시야에 들어오지 않은 상태에서 항공기는 최저 강하 고도 아래로 하강하여 활주로에서 약 1,000m 떨어진 지점에서 지형 충돌이 발생했다.[21]
NTSB는 다음 사항들을 사고의 기여 요인으로 추가 지적했다:[7][1][22][23][28][42]
- 조종사들이 비행 관리 컴퓨터를 제대로 구성하고 검증하지 못함.
- 수직 프로파일이 캡처되지 않은 것이 명백해진 후 기장이 부기장에게 자신의 의도를 전달하지 못함.
- 불완전한 기상 정보로 인해 승무원이 지상 300m 상공에서 구름을 벗어날 것이라고 기대함.
- 부기장이 필요한 최소치 호출을 하지 않음.
- 훈련 중 나타난 성과 부족과 일치하는, 피로, 주의 산만, 혼란 등으로 인한 기장의 성과 부족.
- 비효율적인 비근무 시간 관리로 인한 부기장의 급성 수면 부족으로 인한 피로.
6. 사고 후
2014년, 독립 조종사 협회(Independent Pilots Association)는 화물 항공기에 대한 비행 승무원 최소 휴식 요건 면제를 종식시키기 위해 미국 연방항공청(FAA)을 상대로 소송을 제기했다.[24] 그러나 2016년, 워싱턴 D.C. 법원은 비용 대비 편익 분석을 바탕으로 화물 항공사를 휴식 요건에서 제외한 FAA의 조치가 합리적이라고 판단하여 소송을 기각했다.[25]
부기장 산다 패닝(Shanda Fanning)의 남편 브렛 패닝(Bret Fanning)은 2014년, Honeywell Aerospace를 상대로 소송을 제기했다.[26] 그는 A300에 설치된 지상 접근 경고 장치(GPWS)가 조종사들에게 항공기가 지면에 위험하게 가까워지고 있다는 경고를 충분히 하지 못했다고 주장했다.[26] 패닝은 GPWS가 항공기가 나무 꼭대기를 스치기 시작한 1초 후에야 경고음을 울렸다고 주장했지만,[26] NTSB는 항공기의 비행자료 기록장치(FDR)를 통해 항공기가 지면으로부터 76m 상공에 있을 때, 나무와 처음 충돌하기 8초 전에 GPWS가 "sink rate"(침하율) 경고를 발령했음을 확인했다.[7]
이 사고는 화물 항공사의 안전 규제 강화와 조종사 근무 환경 개선의 필요성을 제기하는 계기가 되었다.
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